Lorsqu'une personne diabétique fait une baisse de sucre (hypoglycémie), elle doit se traiter en ingérant des glucides.
La forme de glucides la plus pratique à transporter est sans contredit des comprimés de glucose, qui contiennent habituellement 4 grammes de glucose. Il faut donc prendre 4 comprimés lors d'une hypoglycémie, retester après 15 minutes, et retraiter si la valeur de la glycémie n'a pas augmenté au-delà de 4 mmol/L.
Par contre, ces comprimés de glucose vendus dans les pharmacies sont assez dispendieux. Il serait moins coûteux de transporter des carrés de sucre (3 grammes de sucre par carré) dans un contenant spécialement adapté, mais cette approche n'a jamais été étudiée pour s'assurer que le sucre solide est aussi bon pour traiter les baisses de sucre. Toutes les études ont étudié du sucre dilué dans le l'eau...
Dans notre étude, nous avons traité les personnes qui se présentaient en hypoglycémie à leur rendez-vous au centre de jour métabolique de l'hôpital Royal Victoria avec soit 4 comprimés de glucose soit 5 carrés de sucre. Si elles le sont, des contenant pouvant transporter 5 carrés de sucre pourraient être développés et fournis aux patients atteints de diabète, fournissant ainsi une approche moins dispendieuse du traitement des hypoglycémies.
Les données sont en cours d'analyse.
L'étude REWIND, financée par Eli Lilly, évalue si le dulaglutide, administré par injection une fois par semaine, peut prévenir l'apparition des complications cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'un diabète type 2.
Ce médicament est connu pour améliorer le contrôle du diabète, tout en entraînant une perte de poids.
9600 personnes participeront à cette étude pendant près de 7 ans.
L'étude EXSCEL, financée par Astra Zeneca, évalue si le médicament Exenatide QW, administré par injection 1 fois par semaine, peut prévenir l'apparition de complications cardiovasculaires chez les personnes atteintes de diabète type 2.
Ce médicament est connu pour améliorer le contrôle du diabète, tout en entraînant une perte de poids. Le médicament est déjà sur le marché aux États-Unis.
9500 personnes participeront à cette étude pendant près de 6 ans.
L'étude Opt2mize, financée par Medtronic, a évalué l'utilisation de la pompe àinsuline chez des personnes atteintes d'un diabète type 2.
L'utilisation de la pompe à insuline devient généralisée dans le diabète type 1, mais a été moins étudiée dans le diabète type 2.
Dans cette étude, il fut démontré que l'utilisation de la pompe à insuline chez les patients avec un diabète type 2 mal contrôlé malgré des injections quotidiennes multiples a amélioré davantage le contrôle glycémique que la poursuite des injections multiples.
Référence:
Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, Lee SW; OpT2mise Study Group.Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treatment of type 2 diabetes (OpT2mise): a randomised open-label controlled trial.
Lancet. 2014 Oct 4;384(9950):1265-72. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61037-0. Epub 2014 Jul 2
L'étude TECOS, financée par Merck, a évalué si la sitagliptine, un médicament utilisé dans le traitement du diabète, pouvait prévenir l'apparition de complications cardiovasculaires chez les personnes atteintes de type 2.
14000 personnes ont participé à cette étude.
Les résultats seront présentés en Juin 2015.
L'étude SAVOR-TIMI, financée par Bristol Myers Squibb et Astra Zeneca,évalue si la saxagliptine, un médicament utilisé dans le traitement du diabète, peut prévenir l'apparition de complications cardiovasculaires chez les personnes atteintes de type 2.
16500 personnes ont participé à cette étude d'une durée de 5 ans. L'étude a démontré l'innocuité cardiovasculaire de la saxagliptine. Il n'y a pas eu de réduction des évènements cardiovasculaires, et une petite hausse des cas d'insuffisance cardiaque avec la saxagliptine.
Référence:
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I, SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 369(14):1317-26, 2013
L'étude Accordion est une étude dans laquelle les personnes qui ont participé à l'étude ACCORD (voir autre page) sont suivies à long terme, mais sans interventions.
L'objectif de cette étude était de savoir si le fait d'avoir eu un contrôle intensif de la glycémie, de la tension artérielle ou si l'usage de fenofibrate ajouté à une statine pouvaient avoir eu un effet bénéfique ou nocif qui n'aurait pas été détecté à la fin de l'étude.
Les données sont sous analyse.
L'étude ORIGINALE est un suivi à long terme des personnes qui ont participé à l'étude Origin (voir autre page).
L'objectif de cette étude était de savoir si le fait d'avoir été traité avec de l'insuline Glargine très précocément (au début du diabète ou même avant le diagnostic de diabète) pouvait avoir eu des effets bénéfiques ou nocifs qui n'auraient pas été détectés à la fin de l'étude.
Les données sont sous analyse.
10,000 personnes ont participé à cette étude, dont 120 à l'hôpital Royal Victoria.
Y a-t-il un avantage à obtenir un contrôle très serré des glycémies?
Dans le groupe qui a atteint une A1c de 6.4% (glycémies avant les repas en bas de 6...), il y a eu moins de complications aux yeux, aux reins et aux nerfs. Il y a aussi eu 24% moins de crises cardiaques. Par contre, la mortalité dans ce groupe a été supérieure. Cette augmentation de la mortalité n'est pas expliquée pour le moment. Les personnes qui ont réussi à atteindre une A1c en bas de 6.5% n'ont pas eu cette mortalité augmentée. Il semble que ce sont les personnes qui étaient incapables de baisser l'A1c malgré qu'elles étaient dans le groupe intensif qui ont eu plus de mortalité, et c'est aussi ces personnes qui ont eu le plus d'hypoglycémies (baisses de sucre). Notre interprétation est que certaines personnes, surtout après plusieurs années de diabète et qui sont rendues aux injections d'insuline, font beaucoup de baisses de sucre lorsqu'on essaie de trop baisser leurs glycémies,. Et ces baisses de sucre trop fréquentes pourraient être dangereuses pour le coeur.
Y a-t-il un avantage à baisser la tension artérielle en bas de 120 par rapport à 130 ?
L'étude ACCORD a montré une légère baisse des accidents vasculaires cérébraux, mais plus d'effets secondaires. L'objectif chez les personnes atteintes de diabète demeure donc à 130/80 ou moins.
Y a-t-il un avantage à donner du fenofibrate (Lipidil) en plus des statines (Zocor, Lipiror, Crestor) ?
L'étude ACCORD n'a pas démontré d'avantage pour le coeur d'ajouter du fénofibrate, mais a démontré une baisse de 40% de la progression de l'atteinte aux yeux (rétinopathie).
Est-ce que le fait de faire des hypoglycémies sévères peut entraîner de la démence ?
L'étude Accord a trouvé que NON. Par contre, lorsque les personnes développent de la démence, par exemple suite è la maladie d'Alzheimer, elles deviennent beaucoup plus susceptibles è faire des hypoglycémies sévères.
Référence:
The ACCORD Study Group, Gerstein HC, Miller ME, Genuth S, Ismail-Beigi F, Buse JB, Goff DC Jr, Probstfield JL, Cushman WC, Ginsberg HN, Bigger JT, Grimm RH Jr, Byington RP, Rosenberg YD, Friedewald WT. Long-Term Effects of Intensive Glucose Lowering on Cardiovascular Outcomes. N. Engl. J. Med 364: 818-28, 2011
L'étude INSIGHT a comparé l'approche traditionnelle dans le diabète type 2 (Ajout d'un, deux puis trois sortes d'agents par voie orale avant d'ajouter les injections d'insuline) et l'approche comprenant l'insulinothérapie beaucoup plus tôt. L'étude a démontré un meilleur contrôle des glycémies avec l'insuline débutée tôt, mais un peu plus de baisses de sucre (hypoglycémies) et plus de prise de poids. Les patients ont décrit une meilleure qualité de vie avec l'insuline.
Cette étude suggère donc que l'insuline pourrait être une alternative tôt dans le traitement du diabète type 2. Par contre, il est probable que l'insuline va demeurer une approche utilisée surtout lorsque les pilules deviennent insuffisantes.
La principale contribution de cette étude aura cependant été de valider une approche très simplifiée pour l'initiation de l'insulinothérapie. Cette approche (Le protocole INSIGHT) implique que les patients font les ajustements eux-mêmes à la maison, sans nécessité de calculs. La dose de départ est de 10 unités, et les patients augmentent de 1 unité tous les soirs jusqu'à ce que leur glycémie avant le petit déjeuner soit inférieure à 5.5.
Référence:
Gerstein H, Harris S, Yale JF, Stewart J, Dempsey E. A randomized trial of adding insulin glargine vs avoidance of insulin in people with type 2 diabetes on either no oral glucose-lowering agents or submaximal doses of metformin or sulphonylureas. The Canadian INSIGHT study. Diabetic Med. Jul;23(7):736-42, 2006.
L'étude START a étudié une façon simple d'intensifier l'insulinothérapie lorsqu'une seule injection d'insuline basale au coucher avec ou sans agents oraux était insuffisante pour bien contrôler les glycémies.
Dans cette étude, des personnes prenant de l'insuline basale une fois par jour et mal contrôlées ont d'abord vu leur dose d'insuline basale optimisée en augmentant la dose jusqu'à ce que la glycémie du matin soit inférieure à 6. Un autre groupe de personnes ne prenant pas encore d'insuline mais en ayant besoin à cause de glycémies mal contrôlées malgré des médicaments oraux ont débuté l'insuline basale, qui fut ajustée jusqu'à l'obtention d'une glycémie en bas de 6 le matin.
Les personnes ayant une glycémie inférieure à 6 le matin avec l'insuline basale, mais avec une A1c qui demeurait au-dessus de 7 (donc avec des glycémies trop hautes ailleurs dans la journée) ont ensuite débuté de l'insuline à action rapide avant le petit déjeuner. L'étude a divisé les participants en 2 groupes au hasard, soit un groupe où les patients ajustaient eux-même leurs doses en débutant à 2 unités et en augmentant de 1 unité par jour jusqu'à ce qu'une glycémie le midi soit en bas de 6, alors que l'autre groupe a eu de l'aide de professionnels de la santé pour faire les ajustements. L'étude a démontré que l'approche simplifiée par les patients eux-même était aussi efficace.
Référence:
Harris SB, Yale JF, Berard L, Stewart J, Abbaszadeh B, Webster-Bogaert S and Gerstein HC. Does a patient-managed insulin intensification strategy with insulin glargine and insulin glulisine provide similar glycemic control as a physician-managed strategy? Results of the START (Self-titration with Apidra to Reach Target) Study - A randomized non-inferiority trial. Diabetes Care 2014 Mar 37(3):604-10. Doi 10.2337/dc13-1636. Epub 2013 Oct 29
L'étude SOLVE a observé l'évolution de 17374 personnes en terme de contrôle glycémique et d'autres paramètres lorsque ces personnes atteintes de diabète type 2 doivent débuter de l'insuline basale (Detemir) afin de mieux contrôler leur diabète.
L'étude a eu lieu dans 10 pays, et a donc permis d'étudier les différences dans le traitement du diabète d'un pays à l'autre.
L'étude a d'abord démontré l'efficacité et l'innocuité de débuter de l'insuline basale avec une baisse de l'A1c de 1% sans prise de poids (il y a même eu une légère perte de poids en moyenne) et avec très peu d'hypoglycémies. Il y a même eu moins d'hypoglycémies avec l'insuline qu'il n'y en avait avant avec les pilules.
L'étude a ensuite démontré que l'enseignement lors du début de l'insuline basale pouvait être complété en 40 minutes en moyenne.
L'étude a aussi révélé que les médecins attendent très longtemps avant de débuter l'insuline, car l'A1c moyenne lors de la prescription était à 9% dans presque tous les pays (9.0% au Canada)
Référence:
Khunti K, Caputo S, Damci T, Dzida GJ, Ji, Kaiser M, Karnielli E, Liebl A, Ligthelm R, Nazeri A, Orozco-Beltran D, Pan C, Ross S, Svendsen AL, Vora J, Yale JF, Meneghini L on behalf of the SOLVE Study Group: The Safety and Efficacy of Adding Once-daily Insulin Detemir to Oral Hypoglycaemic Agents in Patients with Type 2 Diabetes in a Clinical Practice Setting in Ten Countries. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012 2012 Jul 25 (doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01665.x EPub ahead of print
L'étude DREAM a vérifié si l'utilisation de la rosiglitazone chez des personnes pré-diabétiques pouvait prévenir l'apparition du diabète.La rosiglitazone a réduit l'apparition du diabète de 60% sur 3 ans, ce qui en fait l'approche préventive la plus puissante jamais décrite.
Malheureusement, cette étude a aussi soulevé des doutes sur l'innocuité de l'utilisation de ce médicament à long terme: hausse des fractures après 3 ans surtout chez la femme, et possible augmentation des infarctus du myocarde.
Ce médicament n'est donc pas utilisé pour la préventon du diabète.
Référence:
The DREAM Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet. Sep 23;368(9541):1096-105, 2006
L'étude DIA3004 a évalué l'utilisation d'un inhibiteur du SGLT2, la canagliflozine, chez des personnes diabétiques avec insuffisance rénale modérée.
L'étude a démontré que cet agent demeurait efficace en présence d'insuffisance rénale modérée, entraînant une baisse de l'A1c de 0.4% et une perte de poids de 1.5 Kg en 6 mois. La tenson artérielle systolique a diminué de 6mm Hg. Il y a eu une augmentation des symptômes reliés à l'hypotension, et de rares hyperkaliémies.
Référence:
Yale JF, Bakris G, Cariou B, Yue D, David-Neto E, Xi L, Figueroa K, Wajs E, Usiskin K, Meininger G. Efficacy and Safety of Canagliflozin in Subjects with Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease). Diabetes, Obesity & Metabolism, 15:463-73, 2013
L'étude ORIGIN a évalué l'utilisation précoce de l'insuline basale (Glargine) soit au tout début du diabète, ou même avant l'apparition du diabète, comparé à l'approche traditionnelle qui consiste surtout à utiliser 3-4 sortes de comprimés oraux avant de passer à l'insuline.
12612 personnes ont participé pendant 6 ans en moyenne.
L'utilisation d'une dose d'insuline Glargine par jour a permis un contrôle spectaculaire des taux de glycémie, meilleurs qu'avec l'approche traditionnelle, avec comme effets secondaires une légère prise de poids et un peu plus d'hypoglycémies, habituellement légères.
L'insuline Glargine n'a eu aucun effet, ni positif ni négatif, sur la survenue de crises cardiaques et de cancers.
Référence:
ORIGIN Trial Investigators, Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, Diaz R, Jung H, Maggioni AP, Pogue J, Probstfield J, Ramachandran A, Riddle MC, Ryden LE, Yusuf S. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N.E.J.M. 367(4): 319-28, 2012